Nhập viện không đúng tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Hỏi: Thưa luật sư, tôi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Nơi khám chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã. Nhưng vì lý do cá nhân, tôi lên thẳng bệnh viện khác để nhập viện. Tôi không biết mình có được hưởng bảo hiểm y tế ở bệnh viện này không, tôi phải thực hiện những thủ tục nào và tôi có thể được hưởng bao nhiêu %?
Xin chân thành cảm ơn!

Luật sư tư vấn:
Cảm ơn bạn đã gửi thắc mắc của mình cho Investpush Legal. Với trường hợp của bạn, luật sư xin tư vấn như sau:
Vấn đề thứ nhất: Khám, chữa bệnh không đúng tuyến
Bạn đã chủ động đến bệnh viện khác để nhập viện, tức là bạn thuộc trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến. Theo Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 (sau đây gọi là Luật Bảo hiểm y tế) thì:
“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

1. a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
2. b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
3. c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Để tránh nghi ngờ, mức chi trả bảo hiểm thực tế là mức tính trên dựa trên mức hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế nhân với tỷ lệ được hưởng quy định tại Khoản 3 Điều này.
Chúng tôi không rõ bạn đã đến bệnh viện tuyến nào. Nếu bạn khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương thì bạn được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú dựa trên mức hưởng bảo hiểm của bạn, nếu là bệnh viện tuyến tỉnh thì bạn được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú dựa trên mức hưởng bảo hiểm của bạn. Xin lưu ý là với hai trường hợp này, bạn không được bảo hiểm y tế hỗ trợ các chi phí điều trị ngoại trú.
Vì nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bạn là trạm y tế tuyến xã nên nếu bạn khám, chữa bệnh tại một trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng một địa bàn tỉnh thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm tương tự như nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, tức là bạn vẫn được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn.
Lưu ý dành cho trường hợp cấp cứu:
Riêng với trường hợp cấp cứu thì bạn được quyền đến khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và trường hợp này được xem là khám, chữa bệnh đúng tuyến. Bạn vẫn được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế tương tự như trường hợp đúng tuyến[1].
Nếu trường hợp cơ sở cấp cứu không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì cơ sở đó có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để bạn thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội[2].
Vấn đề thứ hai: Thủ tục để được hưởng bảo hiểm y tế
Thủ tục khám chữa bệnh theo diện hưởng bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Luật Bảo hiểm y tế và Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Tuy nhiên, hiện nay nhiều bệnh viện đã chủ động đổi mới, cải thiện và rút ngắn quy trình này để tạo thuận lợi cho người dân đến khám, chữa bệnh. Về cơ bản, luật quy định người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh[3].
Lưu ý trong trường hợp khi xuất trình thẻ: Nếu thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì cần xuất trình thêm một loại giấy tờ chứng minh nhân thân (chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu,…). Trường hợp nếu bạn đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ thì bạn phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế và một loại giấy tờ chứng minh nhân thân (chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu,…). Nếu bạn được chuyển tuyến: xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, nếu không có ảnh thì xuất trình thêm một loại giấy tờ chứng minh nhân thân (chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu,…); giấy chuyển tuyến. Nếu bạn thuộc trường hợp cấp cứu thì bạn phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh, nếu không có ảnh thì xuất trình thêm một loại giấy tờ chứng minh nhân thân (CMND, sổ hộ khẩu,…) trước khi ra viện.
Lưu ý về thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu tại bệnh viện không tham gia bảo hiểm y tế:
Bạn cần chuẩn bị hồ sơ để nộp cho cơ quan Bảo hiểm y tế cấp huyện nơi bạn cư trú. Hồ sơ bao gồm[4]:

• – Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.
• – Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.
• – Giấy ra viện.
• – Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Trong vòng 40 ngày, cơ sở Bảo hiểm y tế cấp huyện sẽ thanh toán cho bạn. Trường hợp từ chối thanh toán thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do[5].
Ngoài ra, chúng tôi còn cung cấp thêm thông tin để giúp bạn biết được mức bảo hiểm y tế mà bạn đang được hưởng, cụ thể như sau:
Theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH ngày 16/11/2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế thì dựa trên ký hiệu số được thể hiện tại ô số 2 trên dãy số thẻ bảo hiểm y tế, bạn sẽ nhận biết được mức hưởng bảo hiểm y tế của mình, cụ thể như sau[6]:

• – Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) nếu thuộc phạm vi chi trả BHYT và sẽ không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
• – Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
• – Ký hiệu số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
• – Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
• – Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Nếu bạn còn thắc mắc hoặc cần được tư vấn thêm, xin vui lòng liên hệ email contact@investpush.com để được tư vấn miễn phí và chu đáo nhất.

————————————
Dịch vụ pháp lý của Investpush Legal:

• – Tư vấn pháp luật đầu tư, doanh nghiệp, M&A, thương mại, thuế, kế toán
• – Tư vấn pháp luật hình sự, dân sự, bảo hiểm xã hội, lao động, hôn nhân gia đình, hành chính
• – Dịch vụ pháp lý và dịch thuật chuyên nghiệp

————————————
Trân trọng./
Investpush Legal

[1] Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế; Khoản 6 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
[2] Khoản 6 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
[3] Khoản 1 Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
[4] Điều 15 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
[5] Điểm b khoản 2 Điều 16 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
[6] Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH